Pasang Baru

Form Pasang Baru

Data Pemohon

Nama Pemohon

Alamat Pemohon

Pekerjaan Pemohon

Nomor HP Pemohon

Daya Listrik

Informasi Pemasangan Baru

Mohon memberikan informasi terlengkap

Rekening yang dikehendaki atas nama

Alamat yang dipasangi Air

Detail Alamat

Kecamatan

Link Maps Lokasi Pemasangan

Jumlah Persil/Penghuni

Luas Bangunan

Sambungan ini dipakai untuk

Deskripsi Lainnya

Pernyataan Pemohon

Dimohon pemohon membaca dan mencermati pernyataan dibawah ini

Jika kemudian hari timbul sengketa mengenai hak milik tanah, maupun bangunan hingga mengakibatkan pipa-pipa di dalam rumah persil harus dibongkar, maka hal ini diluar tanggung jawab Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng dan pemohon tidak menutut kerugian apapun juga.

Ya, Saya Setuju

Setuju tidak akan menggugat bila pipa dinas yang dipasang pada alamat tersebut diatas yang telah kami biayai, setelah dipasang menjadi milik Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng dan Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng berhak memperluas maupun menghubungkan pemasangan baru saluran air tersebut.

Ya, Saya Setuju

Jika dikemudian hari terjadi perubahan jaringan pipa dalam persil yang tidak sesuai gambar yang telah diijinkan, maka sambungan pipa dinas dapat dicabut tanpa mendapat ganti rugi dalam bentuk apapun.

Ya, Saya Setuju

Pemohon berjanji akan mematuhi segala ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku, pelaksanaan serta tarif yang ditetapkan oleh pemerintah dalam hal ini Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng.

Ya, Saya Setuju

Bersedia dilakukan pencabutan instalasi sambungan air minum Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng di Lokasi persil saya, jika terjadi keterlambatan pembayaran atas biaya sambungan baru yang melebihi 3 (tiga) bulan dari batas akhir pelunasan.

Ya, Saya Setuju

Dengan ini saya menyatakan data yang saya masukkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan